一触即发|二宫步美|中国首个肥胖症诊疗指南来了！专访制定者
昨日（10月17日）ღ✿ღ✿★，国家卫健委发布《肥胖症诊疗指南（2024版）》（以下简称《指南》）ღ✿ღ✿★，也是我国首部肥胖症多学科诊疗指南ღ✿ღ✿★。
《指南》编写委员会执行主任委员ღ✿ღ✿★、首都医科大学附属北京友谊医院减重与代谢外科张鹏教授告诉“医学界”ღ✿ღ✿★，《指南》强调循证医学与多学科合作ღ✿ღ✿★，为肥胖症诊疗提供了科学ღ✿ღ✿★、规范ღ✿ღ✿★、同质化的指导路径ღ✿ღ✿★。
《指南》编写委员会内分泌ღ✿ღ✿★、儿童青少年专家组委员ღ✿ღ✿★，北京大学人民医院内分泌科主任医师罗樱樱也向“医学界”表示ღ✿ღ✿★，《指南》基本涵盖了临床可能遇到的所有情况ღ✿ღ✿★，实用性极强ღ✿ღ✿★，并对当前热门的肥胖症药物治疗领域ღ✿ღ✿★，如GLP-1类药物的临床使用等ღ✿ღ✿★，予以详细指导ღ✿ღ✿★。
肥胖症已成为我国重大公共卫生问题ღ✿ღ✿★，是我国第六大致死致残主要危险因素ღ✿ღ✿★。《指南》介绍ღ✿ღ✿★，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势ღ✿ღ✿★，成年人肥胖症患病率达到16.4%ღ✿ღ✿★，男性高于女性ღ✿ღ✿★，北方高于南方ღ✿ღ✿★。
《指南》出台后ღ✿ღ✿★，各医疗机构和临床医生该如何快速上手ღ✿ღ✿★、合理使用？《指南》有哪些亮点和重点？GLP-1药物又该如何规范应用？围绕这些问题ღ✿ღ✿★，“医学界”请教了张鹏ღ✿ღ✿★、罗樱樱两位参与指南制定的专家ღ✿ღ✿★。
张鹏ღ✿ღ✿★：《指南》最为重要的意义之一ღ✿ღ✿★，是纳入了多学科诊疗这一理念和模式ღ✿ღ✿★，制定者来自各个领域一触即发ღ✿ღ✿★，包括减重与代谢外科二宫步美ღ✿ღ✿★、内分泌ღ✿ღ✿★、临床营养一触即发ღ✿ღ✿★、心血管内科ღ✿ღ✿★、妇科ღ✿ღ✿★、运动医学ღ✿ღ✿★、全科ღ✿ღ✿★、精神心理ღ✿ღ✿★、中医药等ღ✿ღ✿★，均由各个领域的权威医生参与制定ღ✿ღ✿★，覆盖面非常广ღ✿ღ✿★。
《指南》将进一步规范我国肥胖症临床诊疗ღ✿ღ✿★，为患者提供个性化诊疗方案ღ✿ღ✿★，并不断提高医疗机构肥胖症诊疗同质化水平二宫步美ღ✿ღ✿★，提升肥胖症治疗效果ღ✿ღ✿★，改善长期预后ღ✿ღ✿★。
罗樱樱ღ✿ღ✿★：这是由国家卫健委主导完成的首部针对肥胖症诊疗的多学科指南ღ✿ღ✿★，从今年年初启动这项工作后ღ✿ღ✿★，历时数月的时间制作完成ღ✿ღ✿★，中间经过了多个版本的修改ღ✿ღ✿★，最终经过各个学科的专家集体讨论ღ✿ღ✿★、审阅ღ✿ღ✿★、修订后ღ✿ღ✿★，才形成了大家看到的这版《指南》ღ✿ღ✿★。
这些年ღ✿ღ✿★，我国肥胖症的患病率不断升高ღ✿ღ✿★，患者越来越多ღ✿ღ✿★，很多人也意识到ღ✿ღ✿★，体重水平与人体健康状况密切相关ღ✿ღ✿★，体重异常特别是超重和肥胖是导致心脑血管疾病ღ✿ღ✿★、糖尿病和部分癌症等慢性病的重要危险因素ღ✿ღ✿★。
为了降低肥胖所带来的疾病负担ღ✿ღ✿★，今年6月ღ✿ღ✿★，国家卫健委等16个部门联合印发了《“体重管理年”活动实施方案》ღ✿ღ✿★，希望能改善部分人群的体重异常状况ღ✿ღ✿★。在这样一个背景下ღ✿ღ✿★，这部《指南》诞生了ღ✿ღ✿★，将为临床提供专科ღ✿ღ✿★、翔实的实践指导ღ✿ღ✿★。
其一ღ✿ღ✿★，它是一部多学科联合制定的指南ღ✿ღ✿★，并不是由单一学科主导ღ✿ღ✿★。肥胖症病因多样ღ✿ღ✿★，发病机制复杂ღ✿ღ✿★，合并症多ღ✿ღ✿★，涉及多个学科ღ✿ღ✿★，所以肥胖症的多学科诊疗至关重要ღ✿ღ✿★。
其二ღ✿ღ✿★，《指南》内容丰富ღ✿ღ✿★、全面ღ✿ღ✿★，呈现出十分清晰的肥胖诊疗路径ღ✿ღ✿★，从诊断标准ღ✿ღ✿★、评估ღ✿ღ✿★、治疗原则ღ✿ღ✿★、行为心理干预二宫步美ღ✿ღ✿★，到运动干预ღ✿ღ✿★、临床营养治疗ღ✿ღ✿★、药物治疗ღ✿ღ✿★，再到减重与代谢手术和中医药治疗ღ✿ღ✿★，贯彻治疗的全过程ღ✿ღ✿★。
在制定的过程中ღ✿ღ✿★，每一位专家都从自身学科专业出发ღ✿ღ✿★，对肥胖症的诊疗手段进行了详细描述ღ✿ღ✿★，这有利于不同领域的医生们结合自身专业ღ✿ღ✿★，更加直观ღ✿ღ✿★、清晰地学习或是了解其他专业的治疗情况ღ✿ღ✿★，为患者提供一个更加有效的多学科ღ✿ღ✿★、个体化减重方式ღ✿ღ✿★。
其三ღ✿ღ✿★，《指南》紧密结合中国国情和国内临床的发展形势ღ✿ღ✿★，当中所有详述到的治疗方法都已经走向了临床ღ✿ღ✿★。同时二宫步美ღ✿ღ✿★，我们在制定时也紧跟肥胖症领域的进展ღ✿ღ✿★，引用了最新ღ✿ღ✿★、权威的数据和证据ღ✿ღ✿★。
张鹏ღ✿ღ✿★：肥胖症的临床治疗ღ✿ღ✿★，无论采取何种办法ღ✿ღ✿★，治疗基础都是患者行为改变ღ✿ღ✿★，如果患者单纯依赖药物等方式治疗ღ✿ღ✿★，效果肯定不会太好ღ✿ღ✿★，只有自己的行为改变了ღ✿ღ✿★，发挥自身主观能动性ღ✿ღ✿★，治疗效果才会最大化ღ✿ღ✿★。
所以基于这一点ღ✿ღ✿★，《指南》提出了医患共同决策模式(SDM)二宫步美ღ✿ღ✿★，医生和患者共同参与治疗方案的制定ღ✿ღ✿★，拿出一个患者能够长期坚持的方案ღ✿ღ✿★，提高治疗的依从性和远期效果ღ✿ღ✿★。
张鹏ღ✿ღ✿★：以前ღ✿ღ✿★，业内有大大小小许多指南ღ✿ღ✿★，公共卫生ღ✿ღ✿★、内分泌等各个学会ღ✿ღ✿★、组织也都出台了对应的指南或共识一触即发ღ✿ღ✿★，但由国家卫健委牵头主导完成的ღ✿ღ✿★，该《指南》还是第一个ღ✿ღ✿★。
从实际操作层面来看ღ✿ღ✿★，《指南》符合中国国情ღ✿ღ✿★，把肥胖症治疗的方方面面都做了整合ღ✿ღ✿★，而且具有很强的可执行性ღ✿ღ✿★，要求临床医生们都必须遵守ღ✿ღ✿★。
《指南》紧跟肥胖症诊疗的前沿成果ღ✿ღ✿★。比如在肥胖症的分型方面ღ✿ღ✿★，我国既往参考的是BMIღ✿ღ✿★，大于28就是肥胖了ღ✿ღ✿★，缺乏进一步的分级ღ✿ღ✿★，但从临床治疗上来看ღ✿ღ✿★，BMI是28和38ღ✿ღ✿★，其意义是完全不同的ღ✿ღ✿★，治疗方式也不一样ღ✿ღ✿★。
所以《指南》对肥胖症分级加以完善ღ✿ღ✿★，包括轻度ღ✿ღ✿★、中度ღ✿ღ✿★、重度ღ✿ღ✿★、极重度ღ✿ღ✿★，有针对性地治疗ღ✿ღ✿★，呈现精细化ღ✿ღ✿★、循证性的特点ღ✿ღ✿★，无论是否有基础病ღ✿ღ✿★、有何种危险因素ღ✿ღ✿★，都能在指南中找到对应的ღ✿ღ✿★、符合循证医学的治疗方案ღ✿ღ✿★。
罗樱樱ღ✿ღ✿★：既往针对肥胖症诊疗的共识ღ✿ღ✿★，大多都是针对某一特定人群ღ✿ღ✿★，《指南》范围则更广ღ✿ღ✿★。比如ღ✿ღ✿★，它既有针对糖尿病合并肥胖症患者的管理指南ღ✿ღ✿★，又有针对单纯肥胖症患者的减重治疗方式ღ✿ღ✿★，并且还把肥胖症作为一个有机整体集合在了一起ღ✿ღ✿★，是非常大的亮点ღ✿ღ✿★。
此外ღ✿ღ✿★，《指南》涵盖了目前所有在中国临床中应用的治疗方式ღ✿ღ✿★，均为最新ღ✿ღ✿★、最全的治疗手段ღ✿ღ✿★。比如今年7月份才批准上市的减重药物ღ✿ღ✿★，就被写进了《指南》当中ღ✿ღ✿★。
张鹏ღ✿ღ✿★：当前ღ✿ღ✿★，肥胖症医学尚未成为二级学科ღ✿ღ✿★，大部分情况下ღ✿ღ✿★，对于肥胖症的治疗仍缺乏循证医学证据支持ღ✿ღ✿★。并且ღ✿ღ✿★，不同科室ღ✿ღ✿★、不同医师对肥胖症的治疗手段各异二宫步美ღ✿ღ✿★，可能会让患者在就诊时面临选择困难ღ✿ღ✿★。
比如ღ✿ღ✿★，很多科室都设立了减重门诊ღ✿ღ✿★，包括营养科ღ✿ღ✿★、内分泌科ღ✿ღ✿★、减重外科等ღ✿ღ✿★，有些中医科和心血管科也会开设与肥胖相关的门诊ღ✿ღ✿★。这造成针对同一名患者ღ✿ღ✿★，不同医生可能会给出不同减重治疗方案ღ✿ღ✿★。
当患者在内分泌科就诊时ღ✿ღ✿★，医生更倾向于药物治疗ღ✿ღ✿★；去外科后ღ✿ღ✿★，医生又更倾向手术治疗ღ✿ღ✿★；营养科侧重生活方式和饮食调理ღ✿ღ✿★；中医科又可能建议采用针灸等方式ღ✿ღ✿★，不同科室的医生在制定治疗方案时差异很大ღ✿ღ✿★，缺乏统一规范的治疗标准ღ✿ღ✿★。
在这种背景下ღ✿ღ✿★，以患者为中心的多学科协作诊疗模式ღ✿ღ✿★，可以整合医疗资源ღ✿ღ✿★，从而提高对于肥胖症患者的医疗服务效率ღ✿ღ✿★，为肥胖症患者带来更多的临床获益ღ✿ღ✿★。
张鹏ღ✿ღ✿★：我们整合了医院减重外科ღ✿ღ✿★、内分泌科ღ✿ღ✿★、营养科等ღ✿ღ✿★，为肥胖患者提供一站式医疗服务ღ✿ღ✿★，患者在就诊时可以清晰ღ✿ღ✿★、准确地找到需要咨询的专家ღ✿ღ✿★。
医院门诊设有专科护士ღ✿ღ✿★，专科护士会和患者接触并了解病情ღ✿ღ✿★、病史以及减重期望值ღ✿ღ✿★，并做出是否需要给予药物治疗ღ✿ღ✿★、减重手术或者营养治疗的初步判断ღ✿ღ✿★，然后再转诊给相应的医生ღ✿ღ✿★。
如果患者被转诊到营养科ღ✿ღ✿★，医生根据患者情况提出治疗方案建议ღ✿ღ✿★，并与患者达成共识选择治疗方案ღ✿ღ✿★。在确定治疗方案后ღ✿ღ✿★，专科护士还将负责长期追踪并实现长期体重改善ღ✿ღ✿★。
如果患者在营养科就诊时出现心血管问题ღ✿ღ✿★，也会邀请心血管医生进行会诊ღ✿ღ✿★。这种以患者为中心的医疗服务模式是目前最应该倡导推广ღ✿ღ✿★，西方国家在经历了多年探索和实践后ღ✿ღ✿★，这种模式已经相对成熟ღ✿ღ✿★。
目前ღ✿ღ✿★，在每周三上午ღ✿ღ✿★，我们不同科室的医生会聚在一起ღ✿ღ✿★，共同为肥胖症患者出诊ღ✿ღ✿★，相当于临时搭伙过日子了ღ✿ღ✿★。不过这种模式在老牌大型公立医院比较好实现ღ✿ღ✿★，其它医院实现起来还是有一定难度的ღ✿ღ✿★。
张鹏ღ✿ღ✿★：多学科MDT门诊模式要求相关人员相对固定ღ✿ღ✿★，且统一经过规范化培训ღ✿ღ✿★，医疗机构如果要开展肥胖症多学科协作诊疗的话ღ✿ღ✿★，还要具备肥胖症相关疾病的诊疗能力ღ✿ღ✿★。
一般而言ღ✿ღ✿★，人员构成包括医疗主任ღ✿ღ✿★、全科医师/减重专科护士ღ✿ღ✿★、临床营养（医）师ღ✿ღ✿★、 内分泌代谢医师ღ✿ღ✿★、心血管医师ღ✿ღ✿★、精神心理医师ღ✿ღ✿★、运动康复医师ღ✿ღ✿★、减重与代谢外科医师ღ✿ღ✿★、中医医师ღ✿ღ✿★，大家各司其职ღ✿ღ✿★，做好对应职责内的工作ღ✿ღ✿★。
在建立多学科MDT的同时ღ✿ღ✿★，还需要落实医患共同决策ღ✿ღ✿★，在强调医患互相信任的基础上ღ✿ღ✿★，由主诊医师和患者共同决策ღ✿ღ✿★、探讨ღ✿ღ✿★、制定减重方案ღ✿ღ✿★，这个方案应该是可执行ღ✿ღ✿★、可依从的ღ✿ღ✿★。
罗樱樱ღ✿ღ✿★：北京大学人民医院内分泌科应该是全国最早开设肥胖与减重门诊的医疗机构之一ღ✿ღ✿★，我们一直遵循循证医学证据来为患者提供诊疗服务ღ✿ღ✿★。
在《指南》未出台前ღ✿ღ✿★，我们也会遵循国际指南和实际情况ღ✿ღ✿★，为患者服务ღ✿ღ✿★。我的经验是一触即发ღ✿ღ✿★，不能把肥胖孤立起来看待ღ✿ღ✿★，它其实是一种慢性疾病ღ✿ღ✿★，诊疗服务应该是个性化的ღ✿ღ✿★，治疗方式也是多种多样的ღ✿ღ✿★。
此外ღ✿ღ✿★，我们也与医院外科ღ✿ღ✿★、临床营养科等保持密切合作ღ✿ღ✿★，要有多学科合作的意识ღ✿ღ✿★，打通院内科室间沟通二宫步美ღ✿ღ✿★、转诊的路径ღ✿ღ✿★，形成自己的诊疗特色ღ✿ღ✿★。
医学界ღ✿ღ✿★：这两年ღ✿ღ✿★，GLP-1类药物大热ღ✿ღ✿★，相关科学家有望获得诺贝尔奖ღ✿ღ✿★。在参与制定《指南》的过程中ღ✿ღ✿★，如何看待这一新型减重药物的价值？
张鹏ღ✿ღ✿★：这些年ღ✿ღ✿★，医药研发领域进展最快的可能就是GLP-1类药物了ღ✿ღ✿★，以前内分泌科医生给患者看病缺乏有效的手段ღ✿ღ✿★，GLP-1类药物现在是很多内分泌科医生的“武器”ღ✿ღ✿★。临床应用GLP-1类药物治疗肥胖症的效果还是比较确切的ღ✿ღ✿★，有效性ღ✿ღ✿★、安全性都没多大问题ღ✿ღ✿★。
罗樱樱ღ✿ღ✿★：从临床来看ღ✿ღ✿★，GLP-1类药物对患者而言确实有很多获益ღ✿ღ✿★，一方面ღ✿ღ✿★，它能有效降低肥胖症患者的体重ღ✿ღ✿★，另一方面ღ✿ღ✿★，GLP-1/GIP双受体激动剂也能为患者带来体重以外的额外获益ღ✿ღ✿★。
比如ღ✿ღ✿★，我们甚至看到了某些GLP-1药物对心血管疾病患者的获益ღ✿ღ✿★。因此ღ✿ღ✿★，不能单纯把这类药物作为减重药来使用ღ✿ღ✿★，还要考虑到患者的合并症状况ღ✿ღ✿★，如果有体重之外的其它疾病ღ✿ღ✿★，或是出现影响临床结局的危险因素时ღ✿ღ✿★，GLP-1类药物给患者带来的获益更加明显ღ✿ღ✿★。
当超重且伴有至少一种体重相关合并症ღ✿ღ✿★，如高血糖ღ✿ღ✿★、高血压ღ✿ღ✿★、心血管疾病等ღ✿ღ✿★，通过生活方式干预无法达到减重目标时ღ✿ღ✿★，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗ღ✿ღ✿★。肥胖症通过生活方式干预无法达到减重目标时二宫步美ღ✿ღ✿★，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗ღ✿ღ✿★。
罗樱樱ღ✿ღ✿★：GLP-1类药物还是要基于中国获批的说明书和适应证来应用ღ✿ღ✿★，说明书基于循证医学证据ღ✿ღ✿★，以说明书作为指导也是最科学的ღ✿ღ✿★，能够最大限度地保证患者的安全ღ✿ღ✿★、有效用药ღ✿ღ✿★。
目前一触即发ღ✿ღ✿★，我国已有GLP-1受体激动剂在内的五种减重药物获批ღ✿ღ✿★。其中ღ✿ღ✿★，用于成年原发性肥胖症患者减重治疗的药物包括奥利司他ღ✿ღ✿★、利拉鲁肽ღ✿ღ✿★、贝那鲁肽ღ✿ღ✿★、司美格鲁肽及替尔泊肽ღ✿ღ✿★。我国目前尚未批准用于治疗遗传性肥胖症的药物ღ✿ღ✿★。
《指南》注明ღ✿ღ✿★，应用药物治疗肥胖症要严格把握适应证ღ✿ღ✿★，规范使用ღ✿ღ✿★，需要在充分评估患者病情及有无禁忌证后方可起始应用ღ✿ღ✿★，同时在使用药物减重的过程中也需要定期在专业医师指导下进行规律随访ღ✿ღ✿★，监测药物的有效性及安全性ღ✿ღ✿★，根据情况适时调整治疗方案ღ✿ღ✿★。新药研发ღ✿ღ✿★，凯发一触即发ღ✿ღ✿★。k8凯发天生赢家
